1. Lạc nội mạc tử cung là gì?

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý lành tính đặc trưng bởi sự xuất hiện các tuyến nội mạc tử cung và tổ chức đệm ở bên ngoài buồng tử cung. Lạc nội mạc tử cung thường xuất hiện tại buồng trứng và dây chằng tử cung cùng hoặc các điểm trên phúc mạc tiểu khung. Tuy nhiên, tổn thương lạc nội mạc tử cung cũng có thể xuất hiện ở các cơ quan lân cận như đường tiêu hóa, tiết niệu hoặc xa hơn nữa.

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý rất phổ biến hay gặp hàng thứ 2 trong các bệnh lý phụ khoa, với tỷ lệ 1/10 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Người mắc lạc nội mạc tử cung thường xuyên phải chịu đựng những cơn đau bụng trong thời kỳ kinh nguyệt và đau khi quan hệ tình dục, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống và hạnh phúc vợ chồng.

Một hệ lụy nữa của lạc nội mạc tử cung cũng gây gánh nặng tâm lý cho người bệnh, đó là vô sinh. Mong ước được mang thai và sinh ra đời những đứa trẻ khỏe mạnh có thể rất khó thực hiện được với bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.

2. Nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung

Nguyên nhân chính dẫn đến lạc nội mạc tử cung cho đến nay vẫn còn chưa được xác định. Một giả thuyết được tin cậy nhất đó là sự trào ngược máu kinh vào lớp trung biểu mô của phúc mạc và phát triển hệ thống mạch máu tại đó để cho các mảnh niêm mạc tồn tại và phát triển.

Lý thuyết này được ủng hộ vì những người có tình trạng ứ máu kinh và bị trào ngược hành kinh vào ổ bụng có tỷ lệ mắc lạc nội mạc tử cung cao hơn hẳn những người bình thường khác. Ngoài ra các yếu tố như miễn dịch hoặc tạo mạch sẽ giúp cho các mảnh ghép niêm mạc tồn tại được.

Một giả thuyết nữa của lạc nội mạc tử cung liên quan đến tế bào gốc. Những tế bào nội mạc tử cung không biệt hóa ban đầu có ở lớp đáy của niêm mạc sẽ được biệt hóa thành tế bào biểu mô, tế bào đệm, tế bào thành mạch của niêm mạc tử cung và sẽ bị bong theo mỗi chu kỳ kinh. Nếu các tế bào gốc này bị đặt nhầm sang vị trí khác do máu kinh trào ngược, thì tế bào gốc sẽ hình thành nên các tổn thương lạc nội mạc tử cung.

Một giả thuyết khác liên quan đến sự di chuyển qua đường bạch huyết và mạch máu. Các tổn thương lạc nội mạc quan sát được tại các các hạch bạch huyết tiền tiêu là một bằng chứng cho sự di chuyển thông qua con đường bạch huyết và giải thích sự xuất hiện các tổn thương lạc nội mạc tử cung ở những vị trí rất lạ như háng hay các vị trí sau phúc mạc.

Một giả thuyết liên quan đến dị sản khoang tạng, theo đó các phúc mạc thành có thể thông qua các quá trình biến đổi dị sản thành các tổ chức có cấu trúc mô học tương tự như niêm mạc tử cung. Lý thuyết này giải thích được vì sao những em bé gái chưa có hành kinh vẫn có thể có tổn thương dạng lạc nội mạc tử cung và cả nam giới điều trị bằng estrogen và cắt bỏ tinh hoàn do ung thư tiền liệt tuyến cũng có tổn thương dạng lạc nội mạc tử cung.

Một số nghiên cứu mới đây về lạc nội mạc tử cung cho thấy bệnh lý được quy định bởi gen (đa gen).

Khả năng hình thành các tổn thương lạc nội mạc tử cung được quyết định ngay từ khi còn là bào thai trong bụng mẹ. Ngoài ra có một số yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện các tổn thương lạc nội mạc tử cung đang được nghiên cứu và cho kết quả ban đầu như:

Những đứa trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân <2500g tăng nguy cơ lạc nội mạc tử cung lên gấp 1,8 lần so với trẻ sơ sinh cân nặng bình thường; <1500g tăng nguy cơ lạc nội mạc tử cung dạng thâm nhiễm sâu. Hay trẻ sơ sinh gái có xuất huyết âm đạo có nguy cơ mắc lạc nội mạc tử cung.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) có tương quan ngược chiều với xuất hiện lạc nội mạc tử cung như những người gầy thường tăng nguy cơ mắc lạc nội mạc tử cung hơn người béo phì.

3. Dấu hiệu điển hình của lạc nội mạc tử cung

Hai dấu hiệu quan trọng hay được nhắc đến của lạc nội mạc tử cung là đau bụng kinh và đau khi quan hệ tình dục. Ngày nay, có thể thấy các biểu hiện của bệnh rất đa dạng với nhiều dấu hiệu toàn thân thường bị bỏ sót như: mệt mỏi, mất ngủ, trầm cảm, stress…

Tùy theo vị trí tổn thương lạc nội mạc xuất hiện mà có các dấu hiệu gợi ý như:

Đau: Có thể biểu hiện đau tiểu khung mạn tính không có tính chu kì hoặc cơn đau bụng kinh trước khi hành kinh từ 24-48 giờ. Hoặc đau khi giao hợp, thường do các tổn thương lạc nội mạc ở vách trực tràng- âm đạo hoặc dây chằng tử cung cùng hoặc ở túi cùng sau. Ngoài ra có thể đau khi đại tiện, tiểu tiện, hoặc đau thành bụng.

Các cơn đau này có liên quan đến các cytokines tiền viêm hoặc do prostaglandin được giải phóng từ các tổ chức lạc nội mạc tử cung. Bản thân tại các tổ chức có tổn thương lạc nội mạc tử cung, các dây thần kinh cũng lan tới nhiều hơn.

Các dấu hiệu có thể gặp liên quan đến vị trí xuất hiện của tổn thương lạc nội mạc tử cung như: đau khi đi đại tiện, phối hợp với táo bón, tiêu chảy hay ra máu khi đại tiện.

Đái khó, đái rắt, đau vùng trên mu, đái máu có thể gặp khi tổn thương lạc nội mạc xuất hiện tại bàng quang. Nếu xuất hiện tại niệu quản có thể dẫn đến giãn tắc đài bể thận, niệu quản và ảnh hưởng đến chức năng thận.

Tổn thương lạc nội mạc tử cung tại lồng ngực cũng có thể xuất hiện, các dấu hiệu cơn đau vai và đau ngực theo tính chu kỳ, ho ra máu, tràn khí màng phổi thường xuất hiện bên phải.

4. Lạc nội mạc tử cung có gây vô sinh?

Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh có liên quan đến bệnh lý lạc nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ 20-30%. Các tổn thương lạc nội mạc tử cung dẫn tới dính tiểu khung biến đổi giải phẫu tiểu khung làm loa vòi không đón được noãn chín và không đưa noãn di chuyển về buồng tử cung được do vòi tử cung tắc dính. Đây là những ảnh hưởng cơ học dễ quan sát thấy.

Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung còn làm biến đổi sự phát triển của nang noãn, quá trình phóng noãn, chất lượng noãn và phôi và sự phát triển của phôi và quá trình làm tổ. Tất cả quá trình này đều bị ảnh hưởng và dẫn đến vô sinh.

Một nghiên cứu cho thấy, khả năng thụ thai tỷ lệ nghịch mức độ nặng của lạc nội mạc tử cung: thể nhẹ khả năng thụ thai tính theo tháng là 8,7%; thể trung bình là 3,2%; với thể nặng khả năng thụ thai bằng không.

Ngoài ra, bệnh nhân ở thể nặng nếu được làm thụ tinh ống nghiệm thì khả năng làm tổ và tỷ lệ có thai cũng kém hơn so với bệnh nhân thể nhẹ.

5. Chẩn đoán như thế nào?

Đối với bệnh lý lạc nội mạc tử cung, thời gian từ khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán và điều trị thường mất một khoảng thời gian trung bình là 7 năm.

Quá trình chẩn đoán lạc nội mạc tử cung cũng có những thay đổi đáng kể. Trước kia, giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Sau đó theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ ACOG (2014), chỉ cần quan sát các tổn thương của lạc nội mạc tử cung thông qua nội soi ổ bụng có thể hoàn toàn chẩn đoán được lạc nội mạc tử cung.

Hướng dẫn của hiệp hội Sinh sản và Phôi thai Châu Âu ESRHE (2013) nhận định, siêu âm đầu dò âm đạo có thể chẩn đoán được lạc nội mạc tử cung.

Cho đến thời điểm hiện nay, Hiệp hội Lạc nội mạc tử cung Châu Á -Thái Bình Dương 2019 đề xuất, dựa vào tính chất đau chu kỳ điển hình để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Người bệnh xuất hiện các cơn đau bụng kinh có tính chu kỳ có thể làm thử nghiệm điều trị bằng thuốc tránh thai trong 3 chu kỳ liên tiếp nếu các cơn đau mất đi có thể chẩn đoán bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung và điều trị sớm cho người bệnh.

Gần đây, trên thế giới cũng đang thử nghiệm test nước bọt để chẩn đoán sớm lạc nội mạc tử cung.

6. Các phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung

Điều trị lạc nội mạc tử cung nhằm 2 mục đích chính là chữa đau và vô sinh, với 3 mục tiêu: điều trị nhằm giảm tiến triển của tổn thương lạc nội mạc tử cung; bảo tồn sinh sản, phòng ngừa tiến triển đau mạn tính.

Vì vậy, điều trị phẫu thật không phải là cách thức điều trị lý tưởng vì nếu muốn điều trị triệt để đồng nghĩa với việc lấy bỏ toàn bộ các tổn thương lạc nội mạc tử cung ở khắp nơi. Điều này rất khó vì các tổn thương lạc nội mạc tử cung thường rất dính, cắt bỏ hết các tổn thương thường khó có thể dẫn tới các tai biến sau mổ như hẹp niệu quản hoặc rò niệu quản vào ổ phúc mạc…

Với các tổn thương lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, càng cố lấy hết tổn thương để tránh tái phát thì sẽ làm giảm số lượng các nang trứng lành, giảm dự trữ buồng trứng dẫn tới vô sinh và mãn kinh sớm.

Với các tổn thương sâu thâm nhiễm vào bàng quang, đại tràng hoặc thành chậu sẽ là trở ngại lớn cho các nhà phẫu thuật phụ khoa, các tai biến trong và sau mổ không hiếm. Nếu không lấy bỏ được hết các tổn thương lạc nội mạc thì nguy cơ tái phát rất cao và người bệnh lại phải đối mặt với việc tiếp tục phẫu thuật nhiều lần tiếp theo.

Chính vì vậy xu hướng điều trị lạc nội mạc tử cung hiện nay là điều trị nội khoa, hạn chế tối đa phẫu thuật. Người bệnh chỉ nên phẫu thuật khi có kế hoạch có thai và sinh con ngay sau đó, hạn chế được số lần mổ tối đa, cố gắng chỉ mổ một lần lạc nội mạc tử cung trong cuộc đời.

Gần đây, một vấn đề được đồng thuận lớn trong điều trị lạc nội mạc tử cung chính là cá thể hóa điều trị, vì không có một phác đồ điều trị nào có thể đại diện cho từng trường hợp cụ thể. Vì vậy, bệnh nhân cần được bác sĩ thăm khám, theo dõi và cân nhắc biện pháp điều trị thích hợp nhất.